Направить запрос

Если Вы хотите приехать в Университетскую клинику на лечение или обследование или хотите получить дополнительную информацию, Вы можете направить запрос в Центр международных медицинских услуг. Для этого достаточно заполнить форму на этой странице и нажать кнопку «Отправить запрос».
Обратите внимание, обязательная информация в анкете обозначена знаком (*).

Запрос можно также направить по факсу +49 761 270 19310 или 270 84060, электронной почте info-ims@uniklinik-freiburg.de, либо позвонив нам по одному из телефонов, указанных в разделе «Контакты».

* Ф.И.О. пациента
*

* Дата рождения пациента
*

Пол
М Ж

* Страна проживания
*

* Контактный телефон (код страны + код города)
*

Номер факса (код страны + код города)

* Адрес электронной почты
*

Контактное лицо

Нужна ли помощь в получении визы?
да нет

Диагноз, краткая история болезни, актуальные жалобы

* Какое лечение Вы хотите получить?
*

К какому специалисту Вы хотите записаться и приехать на консультацию?

* Желаемая дата консультации
*

* Как Вы узнали о нашей клинике?
интернет
родственники/друзья
бывшие пациенты
газеты / журналы
выставка
туристическое агентство
лечащий врач
бизнес-партнер
другое (пожалуйста, укажите):

Дополнительная информация, вопросы и пожелания

См. также:

up К началу страницы