Maladie coronarienne
Description de la maladie coronarienne
La maladie coronarienne est une affection cardiaque chronique déclenchée par des changements athérosclérotiques dans les artères coronaires. Ces modifications entraînent un rétrécissement accru (sténose) des artères concernées, appelé sténose coronarienne. La sténose coronarienne provoque à son tour des troubles circulatoires du muscle cardiaque.
Les diverses manifestations de la maladie coronarienne peuvent avoir des mécanismes sous-jacents différents. Une ou plusieurs artères coronaires peuvent être rétrécies ou fermées en raison de dépôts artérioscléreux (artériosclérose ou "durcissement des artères"). Un trouble circulatoire peut être causé par un vasospasme (ou angiospasme) ou par un trouble pathologique des petits vaisseaux sanguins (dysfonctionnement microvasculaire). En fonction de l'étendue des modifications athérosclérotiques, la coronaropathie peut être divisée en coronaropathie à un vaisseau, coronaropathie à deux vaisseaux, coronaropathie à trois vaisseaux et coronaropathie de l'artère principale gauche.
Symptômes
La maladie coronarienne peut être cliniquement "silencieuse", c'est-à-dire sans symptômes évidents. Toutefois, dans la plupart des cas, elle se manifeste par un certain nombre de symptômes typiques qui, associés à la présence de facteurs de risque cardiovasculaire, permettent souvent d'établir un diagnostic clinique. Ces symptômes comprennent l'angine de poitrine typique/atypique (oppression thoracique), la douleur fulgurante dans la poitrine, la sensation de pression dans la poitrine, la sensation de brûlure derrière le sternum ainsi que l'anxiété ou la transpiration. Les symptômes de la coronaropathie peuvent apparaître spontanément - c'est-à-dire sans cause apparente - ou dépendre de conditions physiques. Les déclencheurs typiques sont le stress physique, l'exposition au froid, les repas trop copieux et le stress mental.
Le syndrome coronarien aigu est le terme utilisé pour désigner les manifestations de la coronaropathie susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital. Il s'agit des manifestations suivantes a) une angine de poitrine instable sans modifications de l'électrocardiogramme (ECG) typiques d'un infarctus ni augmentation notable des enzymes cardiaques dans le sang (troponine, créatine kinase-MB) ; b) infarctus aigu du myocarde sans modifications typiques de l'ECG (infarctus du myocarde sans élévation du segment ST) mais avec des enzymes cardiaques détectables dans le sang ; c) infarctus aigu du myocarde avec modifications typiques de l'ECG (infarctus du myocarde avec élévation du segment ST) et avec des enzymes cardiaques détectables dans le sang.
Causes et risques
Les principaux facteurs de risque de maladie coronarienne sont les suivants : lipides sanguins défavorables - taux élevé de cholestérol LDL, faible taux de cholestérol HDL, taux élevé de triglycérides, taux élevé de lipoprotéine(a) - hypertension, diabète sucré, tabagisme et maladie coronarienne chez les parents du premier degré (hommes ayant subi un infarctus, un pontage ou une endoprothèse coronarienne avant l'âge de 55 ans, femmes avant l'âge de 65 ans).
Les autres facteurs de risque de coronaropathie sont : l'âge avancé, le sexe masculin, l'obésité (en particulier l'adiposité ou la graisse abdominale), le manque d'activité physique, le stress psychosocial, une alimentation malsaine (trop de graisses ou de viande rouge, trop peu de fruits, de légumes, de légumineuses et d'autres fibres).
Examen et diagnostic
Avant l'examen physique proprement dit, la taille et le poids sont mesurés et, si possible, le tour de taille en centimètres et l'indice de masse corporelle (IMC). La tension artérielle et le pouls sont également des données très importantes pour l'examen. À l'aide d'un stéthoscope, il est souvent possible de détecter des bruits vasculaires dans les artères carotides ou les grosses artères des jambes, causés par l'athérosclérose. Enfin, l'écoute des poumons permet de savoir s'ils sont normalement aérés ou s'il existe des signes d'inflammation ou de congestion pulmonaire. Une insuffisance cardiaque est indiquée si la palpation de l'abdomen révèle une hypertrophie du foie ou une rétention d'eau (œdème) dans les jambes. En cas de suspicion de coronaropathie, les examens de laboratoire fournissent des informations importantes sur les facteurs de risque, en particulier sur le métabolisme des graisses et des sucres. L'évaluation des enzymes cardiaques joue un rôle particulièrement important dans un cas éventuel de syndrome coronarien aigu ou d'insuffisance cardiaque. Dans tous les cas, il est également nécessaire de confirmer la numération des cellules sanguines, les électrolytes et le fonctionnement des reins, du foie et de la thyroïde.
Les diagnostics de coronaropathie visent à détecter directement ou indirectement les sténoses coronariennes et l'hypoperfusion myocardique à l'aide de procédures invasives ou non invasives. Les procédures non invasives comprennent : l'ECG au repos, l'ECG à l'effort (ergométrie), l'ECG Holter, l'échocardiographie à l'effort, la tomographie par émission de positons (TEP), la scintigraphie de perfusion myocardique (SPM), la tomodensitométrie cardiaque (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque, l'IRM à l'effort et l'évaluation du taux de calcium par tomodensitométrie multidétecteur (TDMM). La TDM est utilisée pour déterminer l'étendue des dépôts calciques coronariens (calcification).
Les diagnostics invasifs comprennent la coronarographie, l'échographie intravasculaire (IVUS), l'angioscopie coronaire et la mesure du débit par doppler intracoronaire.
Traitement
Les principaux objectifs du traitement de la maladie coronarienne sont de soulager les symptômes et d'influencer positivement l'évolution de la maladie. Les options thérapeutiques comprennent un changement de mode de vie, le contrôle des facteurs de risque, la prise de médicaments, ainsi que des mesures visant à améliorer le flux sanguin dans les artères coronaires.
Il a été démontré que certains médicaments améliorent le pronostic de la maladie coronarienne. Il s'agit notamment des antiplaquettaires (aspirine, clopidogrel), des statines (hypocholestérolémiants), des inhibiteurs de l'ECA et, dans certains cas, des bêtabloquants. Ces médicaments doivent être distingués de ceux qui soulagent l'angine de poitrine, c'est-à-dire les symptômes de la maladie coronarienne. Il s'agit des nitrates, des inhibiteurs calciques, des bêtabloquants et de nouveaux agents tels que la ranolazine et l'ivabradine.
Les mesures de revascularisation comprennent l'intervention coronarienne percutanée (ICP) ou le pontage. Par rapport à un traitement uniquement médicamenteux, une ICP ou un pontage permet d'obtenir plus rapidement et plus durablement une disparition des symptômes.
Les pontages peuvent être effectués sur différentes parties du corps, par exemple les artères des jambes en cas de maladie artérielle occlusive périphérique (MAOP) ou les artères coronaires en cas de maladie coronarienne. Le plus souvent, les artères coronaires sont alimentées par un pontage. Pour former le pontage, les médecins utilisent souvent des veines prélevées sur la partie supérieure ou inférieure des jambes d'un même patient (pontage aorto-coronarien). Ou bien ils cousent l'extrémité de l'artère thoracique interne à une artère coronaire, afin qu'elle participe à l'apport sanguin (pontage de l'artère thoracique interne). Une autre option à envisager est de retirer des artères de l'avant-bras (pontage de l'artère radiale).
Le pontage est réalisé sous anesthésie générale et généralement à l'aide d'une machine cœur-poumon. Le vaisseau sanguin précédemment retiré pour former le pontage (par exemple la veine saphène ou l'artère radiale) est cousu à l'aorte, derrière le rétrécissement des artères coronaires. S'il est possible d'utiliser l'artère thoracique interne gauche ou droite comme pontage, celle-ci est exposée et cousue comme un pontage. Le médecin pose parfois trois ou quatre pontages, en fonction du nombre de rétrécissements à combler. Après que le chirurgien cardiaque a vérifié que la circulation sanguine est assurée aux endroits traités, le sang est réacheminé dans le cœur. Dès que le cœur fonctionne à nouveau normalement, le chirurgien cardiaque retire la machine cœur-poumon et ferme le thorax. L'opération dure en moyenne deux à trois heures.
Dans les zones favorables de l'artère coronaire touchée, les médecins peuvent désormais également effectuer un pontage sur un cœur battant, sans avoir recours à une machine cœur-poumon. Lorsque le chirurgien cardiaque ouvre le thorax au niveau du sternum, comme dans le cas d'un pontage classique, il s'agit d'un pontage aorto-coronarien sans pompe (OPCAB, off-pump coronary artery bypass). S'il l'ouvre au contraire latéralement entre les côtes, cette méthode est appelée MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass). Une anesthésie générale est également nécessaire dans les deux cas.
Évolution et pronostic
Les personnes présentant un risque accru de maladie cardiovasculaire ou souffrant déjà d'une maladie coronarienne doivent reconsidérer et modifier leurs habitudes afin d'influer favorablement sur l'évolution de la maladie. Il est conseillé de planifier ces changements de mode de vie en consultation avec le médecin. Par exemple, il faut arrêter de fumer, faire de l'exercice régulièrement, avoir une alimentation équilibrée et riche en fibres (céréales complètes), réduire l'excès de poids - non pas par des régimes stricts et rapides, mais par une bonne alimentation et de l'exercice - et apprendre à gérer ou à éviter le stress.