Ишемическая болезнь сердца

Описание

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является хроническим заболеванием, обусловленным атеросклеротическими отложениями в коронарных артериях, которые приводят к сужению просвета пораженных сосудов, так называемому коронарному стенозу. Коронарный стеноз, в свою очередь, вызывает нарушение кровоснабжения сердечной мышцы.

Атеросклеротические отложения могут поражать не только коронарные артерии, но и микрососуды, делая их жесткими и  неэластичными, поэтому приток обогащенной кислородом крови к миокарду значительно уменьшается. Нарушение кровоснабжения сердечной мыщцы может быть также обусловлено спазмом крупных  и закупоркой (микроваскуляцией) мелких кровеносных сосудов. Стенозу (сужению)  одновременно могут быть подвержены один или несколько коронарных сосудов.

Симптомы

ИБС может иногда начинаться бессимптомно, т.е. клинически «молчать». В большинстве же случаев при наличии отдельных факторов риска эта болезнь проявляется в виде таких характерных симптомов, как

• стенокардия – приступы сжимающей или давящей боли в области сердца,
• жжение за грудиной,
• чувство страха,
• беспокойства,
• чрезмерное потоотделение. 

Симптомы ИБС могут возникать спонтанно, т.е. без видимых причин, а также при физических нагрузках, психологических стрессах, переохлаждении или переедании.

Период  выраженного обострения ишемии называется острым коронарным синдромом (ОКС), при котором зачастую возникает потенциальная угроза для жизни человека.

Признаками ОКС являются:

• нестабильная стенокардия – без видимых типичных признаков инфаркта в результате ЭКГ-исследования, а также без заметного увеличения количества кардиоспецифических ферментов в крови (тропонина, креатинкиназы-МВ);
• острый инфаркт миокарда без типичных изменений показателей ЭКГ (без подъёма ST-сегмента), но с повышенным содержанием сердечных ферментов в крови;
• острый инфаркт миокарда с типичными изменениями показателей ЭКГ (подъем ST- сегмента) и увеличение содержания энзимов  сердца в крови.

Причины и риски

К основным факторам риска заболевания ишемией сердца относятся: повышенный или пониженный уровень холестерина, высокое содержание триглицеридов, липопротеинов(а) в крови, артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, наследственная предрасположенность. Раннее развитие ИБС часто происходит, когда у прямых родственников пациента по мужской линии предки перенесли инфаркт миокарда или умерли от внезапного сердечного заболевания до 55 лет, а у прямых родственников по женской линии был инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть до 65 лет.
К другим важным факторам риска можно отнести также возраст и пол (чаще мужской), лишний вес, особенно абдоминально ожирение, отсутствие физической активности, психологические стрессы, неправильное питание (употребление продуктов с высоким содержанием жиров, большого количества красного и жирного мяса, и недостаточного количества  овощей, фруктов, бобовых  и клетчатки).

Обследование и диагноз

Диагностика ИБС представляет собой комплекс мероприятий, которые заключаются в проведении осмотра пациента и ряда исследований. Непосредственно перед осмотром  производится измерение роста, веса, окружности талии, индекса массы (ИМТ) тела пациента, проверяется кровяное давление и пульс.

С помощью стетоскопа проводится выслушивание тонов сердца, обусловленных  возможностью атеросклеротических отложений в сонных артериях или крупных сосудах нижних конечностей. Прослушивание легких позволяет определить наличие или отсутствие в них признаков воспалительного процесса или отёчности. Посредством  пальпации при заболеваниях миокарда врач может выявить  увеличенную печень или обнаружить отеки на ногах у пациента. Более полную картину  результатов исследования  при подозрении на ИБС можно получить путем лабораторного анализа. Особенно это важно при наличии факторов  риска,  вызывающих болезнь, а также жирового и углеводного обмена веществ в организме пациента. Большое значение имеет также выявление  количества кардиоспецифических ферментов в крови при подозрении на острый коронарный синдром или сердечную недостаточность. Кроме того, необходимо провести биохимический анализ крови – это лабораторный диагностический метод, позволяющий оценить работу всех внутренних органов (печени, почек, щитовидной железы и др.), получить информацию об обмене веществ в организме больного.

Диагностика ИБС с помощью инвазивных или неинвазивных процедур направлена на прямое или косвенное обнаружение артериального стеноза или перфузии миокарда: неинвазивные – ЭКГ в состоянии покоя пациента, ЭКГ при нагрузках (эргометрия), Холтеровское или суточное мониторивание ЭКГ, стресс-эхокардиография, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), сцинтиграфия перфузии миокарда, компьютерная томография сердца, кардио-МРТ, выявление уровня кальция в крови и его отложений в коронарных артериях путем многодетекторной компьютерной томографии (МДКТ).

К методам инвазивной диагностики относятся: коронарная ангиография, внутрисосудистое УЗИ, коронарная ангиоскопия, внутрикоронарное допплеровское исследование.

Лечение

Основными задачами лечения ИБС являются: уменьшение выраженности симптомов заболевания и улучшение качества жизни пациента. Большое внимание при этом уделяется изменению образа жизни больного, нейтрализации факторов риска, приему лекарственных препаратов и другим мерам, направленным на нормализацию кровоснабжения коронарных артерий.

Клинически доказана эффективность лечения ИБС такими препаратами, как антиагреганты (аспирин,клопидогрель), статины (для снижения уровня холестерина) , ингибиторы АПФ и, в некоторых случаях, бета-блокаторы. Следует обратить внимание на медикаменты, которые можно  использовать как для лечения стенокардии, так и для уменьшения симптомов ИБС. К ним относятся нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и новые препараты, такие как ранолазин и ивабрадин.

К реваскуляризационным методам лечения - восстановлению просвета артерии- относятся: стентирование или чрескожная коронаропластика и аортокоронарное шунтирование(«обходной путь»), которые обеспечивают более быстрый и эффективный результат устранения симптомов болезни по сравнению с медикаментозной терапией.

Суть аортокоронарного шунтирования заключается в создании шунта (обходного пути или байпаса), по которому кровь проникает в сердце, минуя пораженный участок артерии.

Создавать шунт (байпас) или так называемый «обходной путь» можно в различных участках тела в зависимости от контекста заболеваний, например, при тромбозе периферических артерий – в бедренных артериях, при ишемической болезни сердца - в коронарных артериях. Наиболее частой процедурой является создание шунта в обход коронарной артерии. При этом хирурги используют вены нижних или верхних конечностей пациента. Иногда в кровоснабжении миокарда участвует грудная артерия, конец которой пришивается к коронарному сосуду (Arteria-mammaria-interna-Bypass). Как вариант байпаса может быть задействован также кровеносный сосуд предплечья - лучевая артерия (Arteria-radialis-Bypass).

Такая операция проводится под общим наркозом на открытом сердце и зачастую требует подключения аппарата искусственного сердца и  легких. При этом берут  отрезки кровеносных сосудов, используемые для создания шунтов, например, вены или артерии, и подшивают их к пораженной аорте ниже места её сужения (стеноза) и таким образом обеспечивают нормальный кровоток сердца. Наиболее чаще и предпочтительнее для шунтирования используются внутренняя грудная и лучевая артерии. Это обеспечивает более полноценное функционирование шунта. Иногда прокладываются три-четыре байпаса, в зависимости от  количества пораженных стенозом участков артерий. После того, как кардиохирург установит, нормально ли осуществляется кровоток на обработанных участках, кровь вновь направляется через сердечную мыщцу.  Как только сердце начинает   плавно выполнять свою функцию, врач  удаляет аппарат искусственного кровообращения и завершает операцию на  грудной клетке. Вся хирургическая процедура продолжается, в среднем, два-три часа.

На сегодняшний день при удобной локализации пораженных участков коронарных сосудов операция возможна при работающем сердце и без применения аппарата искусственного сердца и легких, поддерживающего кровообращение. К важнейшим достижениям медицинской науки последних лет относится использование в кардиохирургии метода малоинвазивного вмешательства, так называемой «хирургии замочной скважины» - операции при помощи эндоскопа и очень маленьких инструментов, которые вводятся внутрь тела пациента через минимальные разрезы между ребрами, что позволяет избежать вскрытия грудной клетки больного. Общий наркоз при этом также обязателен.

Течение и прогноз

Любой, кто подвержен риску сердечнососудистых заболеваний или страдает ишемической болезнью сердца, должен пересмотреть свои жизненные привычки и постараться их изменить, чтобы улучшить качество своей жизни и минимизировать проявление симптомов  заболевания. Но перемену своего привычного образа жизни желательно предварительно обсудить с лечащим  врачом. Если Вы хотите, например, отказаться от курения, регулярно заниматься спортом, правильно и сбалансировано питаться, употребляя богатые клетчаткой цельнозерновые продукты, снижать свой вес, то этого надо добиваться не с помощью быстрых и строгих диет, а  основываясь на правильном питании, при этом много двигаясь. Тогда Вы научитесь избегать стресса, вместо того, чтобы с ним справляться.