Zu den Inhalten springen

Kontextnavigation:

  • .

Направить запрос

Внимание, в данном поле допустимы только цифры и знак "+". Номер телефона может начинаться только на знак "+" или на "0". Например, номер телефона в России должен быть указан в формате +71234567890 или 0071234567890
Я ознакомился с Информацией о защите личных данных и даю свое согласие на Сбор персональных данных¹*
Разрешаете ли Вы от Вашего имени делать запрос и/или получать информацию, касающуюся Вашего лечения третьим лицам (членам семьи, друзьям, лечащему врачу и т.д.)?
Предоставленные разрешения являются добровольными и действуют до их отзыва

1Все условия регулируются законодательством Федеративной Республики Германия. Местом разрешения споров признается исключительно г. Фрайбург в Брайсгау, Федеративная Республика Германия.

* Это поле обязательно для заполнения

Как заполнить формуляр