Andrologie

La dysfonction érectile englobe tous les problèmes liés à la rigidité du pénis (absence ou insuffisance de rigidité et/ou durée trop courte de l'érection). La plupart des patients atteints de dysfonction érectile souffrent de problèmes organiques, selon les données de la médecine moderne. Ces causes organiques sous-jacentes doivent être diagnostiquées et traitées individuellement si possible. La dysfonction érectile n'étant jamais un problème purement organique, les troubles psycho-sexuels qui l'accompagnent doivent également être traités. Dans la mesure du possible, la partenaire féminine ou masculine du patient doit être incluse dans les modalités de traitement. Avec les comprimés (4 différents inhibiteurs de la PDE-5 comme l'avanafil, le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil), la thérapie par auto-injection intracaverneuse (SKAT), les dispositifs d'aspiration et les implants péniens, nous disposons aujourd'hui d'options très bonnes et efficaces pour le traitement des troubles de l'érection. Avec nos patients, nous essayons de trouver la meilleure option pour chaque cas.

La maladie de la Peyronie est une affection bénigne des tissus mous de la tunique albuginée (couche externe des corps du pénis). La maladie porte le nom de son premier auteur scientifique, François Gigot de la Peyronie. Dans les pays germanophones, la maladie est appelée : "Induratio penis plastic (IPP)". La pathogénie exacte de la maladie est encore inconnue. Chez les patients atteints de la maladie de la Peyronie, il s'agit d'une formation chéloïde de tissu fibreux dans la zone de la tunique albuginée. Au cours de l'évolution de la maladie, on observe un nœud ou une plaque palpable. En général, les patients signalent des douleurs dans la première phase de la maladie (en particulier lorsqu'ils ont des érections). Après 12 à 15 mois, la douleur disparaît normalement sans traitement spécifique. En raison de la formation de la plaque, la plupart des patients présentent une courbure du pénis. La courbure est typiquement vers le haut (c'est-à-dire dorsale dans la nomenclature médicale) et moins souvent vers le bas (c'est-à-dire ventrale) ou latérale. La courbure peut causer des problèmes ou des douleurs pendant les rapports sexuels pour le patient ou sa partenaire. Le traitement médical dans la première phase inflammatoire de la maladie n'a qu'une efficacité mineure. Par conséquent, la principale option thérapeutique est l'opération de redressement du pénis pour les patients présentant une courbure gênante. Selon les lignes directrices, ces opérations ne doivent être réalisées que si la maladie est stable depuis plus de 6 mois, c'est-à-dire si la déviation du pénis ne change plus, car dans 20 % des cas, une amélioration spontanée est possible au cours des deux premières années.

L'éjaculation précoce est le trouble sexuel le plus courant chez les hommes. Des études scientifiques montrent une prévalence de 5 à 15 % des hommes dans tous les groupes d'âge. Comme dans beaucoup d'autres maladies, il existe une distinction entre les formes à vie et les formes acquises. La plupart des patients souffrant d'éjaculation précoce à vie ont un intervalle de moins de 60 secondes entre l'orgasme et l'éjaculation. Chez les hommes atteints de la forme acquise, le temps de latence intravaginal est généralement de 3 minutes. Dans les deux groupes, les patients font état d'une perte totale de contrôle, c'est-à-dire qu'ils n'ont aucune possibilité d'influencer leur orgasme et leur éjaculation. Le trouble entraîne une gêne importante chez le patient et son partenaire. Pour le traitement, il existe les options suivantes :

1. La prise de comprimés avant les rapports sexuels, ce qui permet de prolonger la durée de l'éjaculation. La seule substance autorisée est la dapoxétine, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine.
2. Réduction du niveau sensoriel du pénis (par exemple, anesthésiques locaux ou préservatifs spéciaux). La prise orale d'analgésiques dans ce contexte n'est pas recommandée.
3. Thérapie comportementale/ thérapie sexuelle (par exemple, technique Start-Stop).
   
4. Utilisation d'inhibiteurs de la PDE-5

Par définition, un syndrome de carence en testostérone est avéré si un homme présente une carence en testostérone totale sérique deux fois contrôlée en laboratoire et des symptômes cliniques associés. Les symptômes typiques sont les suivants :

Perte de libido, perte d'énergie, fatigue accrue, diminution de la puissance, réduction de la force musculaire, problèmes de concentration, symptômes dépressifs, dysfonctionnement érectile et, après une carence de longue durée, ostéoporose masculine (réduction de la densité minérale osseuse).

On distingue les troubles des testicules (hypogonadisme primaire) et les troubles des structures centrales du cerveau comme l'hypothalamus ou l'hypophyse (hypogonadisme secondaire). L'hypogonadisme tardif (LOH) des hommes vieillissants est typiquement un mélange des deux conditions mentionnées ci-dessus. Chez ces patients, on retrouve souvent les facteurs de risque suivants : obésité, diabète sucré, hypertension ou troubles lipidiques. Ces comorbidités doivent être traitées en premier lieu ou en même temps que l'hypogonadisme. Dans la plupart des cas, une thérapie de remplacement de la testostérone (TRT) est utile. La testostérone manquante peut être remplacée sous forme de gel de testostérone, qui est appliqué sur la peau tous les matins, ou d'injections intra-musculaires, qui sont administrées tous les trois mois.

Les veines dilatées dans la région du cordon spermatique peuvent soit entraîner une altération de la fertilité masculine, soit produire des symptômes cliniques tels qu'une douleur ou une gêne dans le testicule concerné. En raison de conditions anatomiques particulières, la varicocèle se produit dans plus de 80 % des cas du côté gauche. La sclérose ou la ligature chirurgicale des veines dilatées constituent une thérapie efficace pour la varicocèle. Dans notre institution, c'est principalement le traitement opératoire microchirurgical qui est pratiqué, car cette option offre d'excellents résultats, un taux de récidive très faible et peu de complications.

Si un couple ne tombe pas enceinte après un an de rapports sexuels réguliers sans méthode contraceptive, il s'agit par définition d'un désir de grossesse non satisfait. Dans 50 % des cas, ce problème est dû à un facteur masculin. Outre les antécédents médicaux, l'examen clinique, les tests de laboratoire et l'échographie, l'analyse du sperme est la procédure diagnostique la plus importante. Selon les recommandations de l'OMS, le patient doit avoir une abstinence de 3 à 7 jours, c'est-à-dire qu'il ne doit pas avoir d'éjaculation pendant cette période. Le spermogramme doit être effectué immédiatement en laboratoire. En fonction des résultats de l'analyse du sperme, une recommandation individuelle sera formulée pour le couple. Dans ces cas, nous avons une très bonne coopération avec notre centre de fertilité (IVF-Ambulanz), qui offre tout type de procédure moderne de médecine reproductive.

Pour les hommes souffrant de dysfonctionnement érectile grave, l'implant pénien est une option thérapeutique très efficace depuis plus de 40 ans. Les anciens implants semi-rigides sont aujourd'hui presque toujours remplacés par des implants péniens hydrauliques en trois parties. Ils assurent une fonction naturelle sans compromettre la sensibilité du pénis, c'est-à-dire que les patients peuvent avoir un orgasme et une éjaculation normaux avec un tel implant. En activant la pompe scrotale, le patient peut faire circuler le liquide du réservoir vers les cylindres péniens. Cela permet d'obtenir la rigidité nécessaire pour avoir des rapports sexuels. Le taux de satisfaction pour cette option thérapeutique est très élevé : 90 % pour les patients et 90 % pour leurs partenaires. La section andrologique de la clinique d'urologie de Fribourg est un centre d'excellence pour l'implantation de pénis, ce qui signifie que de telles procédures ont été réalisées ici en grand nombre et avec une excellente qualité.

À la clinique d'urologie de Freiburg, les opérations de transgenèse (passage de l'homme à la femme) sont pratiquées de manière routinière. Le diagnostic doit être prouvé par deux expertises écrites indépendantes. En outre, la thérapie hormonale transgenre doit avoir été commencée 12 mois avant l'opération. Notre façon de réaliser ce type d'opération se fait toujours en 2 étapes.

Chez les hommes atteints d'azoospermie non obstructive (le spermogramme ne révèle aucun spermatozoïde), nous pratiquons, en étroite collaboration avec notre centre de fertilité (IVF-Ambulanz Universitäts-Frauenklinik), des biopsies testiculaires opératoires. Sous anesthésie générale, trois petites sondes sont prélevées sur chaque testicule et analysées pour déterminer la présence de spermatozoïdes dans ce tissu. Si des spermatozoïdes sont détectés, une cryoconservation est effectuée. Les spermatozoïdes sont alors congelés dans de l'azote liquide (- 196° Celsius). Ces spermatozoïdes peuvent être utilisés dans le cadre d'une thérapie de reproduction artificielle où un spermatozoïde est injecté dans un ovule (ce que l'on appelle l'ICSI = injection intracytoplasmatique de spermatozoïdes).

Chez les hommes ayant pris la décision définitive de ne plus avoir d'enfants, nous pratiquons la vasectomie des deux côtés après une consultation détaillée, un examen clinique et un consentement éclairé. Cette procédure peut être réalisée dans la plupart des cas en ambulatoire sous anesthésie locale. À la clinique d'urologie de Fribourg, seule la technique de vasectomie sans bistouri est pratiquée aujourd'hui. Cette technique spéciale entraîne un minimum de complications. Après ce type d'opération, deux numérations de sperme avec détection de spermatozoïdes nuls sont nécessaires pour prouver le succès de la procédure.

La clinique d'urologie de Fribourg est l'une des rares institutions en Europe à offrir la possibilité de bénéficier de la nouvelle thérapie d'injection intralésionnelle peu invasive avec 2 collagénases dérivées de clostridium histolyticum [XIAPEX®]. Après avoir provoqué une érection artificielle et documenté avec précision l'emplacement et le degré de courbure du pénis, 0,25 ml de XIAPEX® sont injectés directement dans la plaque. Cette procédure est répétée toutes les 4 semaines jusqu'à 6 fois. Entre ces injections, le patient doit effectuer le modelage du pénis 3 fois par jour. Grâce à cette thérapie combinée, 60 % des hommes atteints de la maladie de Peyronies constatent une amélioration de la courbure de leur pénis, avec une réduction moyenne de - 30°. Ces patients n'auraient pas besoin d'une opération de redressement du pénis.