Диагностика рака предстательной железы
Золотым стандартом в диагностике рака простаты является гистологическое исследование фрагментов опухоли, полученных с помощью специальной биопсийной иглы. Взятие образцов ткани осуществляется под местной анестезией, ректальным путем и под контролем аппарата УЗИ.
Нередко бывает, что результаты биопсии не подтверждают онкологический диагноз, несмотря на явные подозрения о наличии в предстательной железе злокачественной опухоли. Причина может заключаться в том, что новообразование располагается в труднодоступном месте и поэтому не поддается трансректальному ультразвуковому исследованию (ТРУЗИ). В данном случае, как правило, назначается повторная биопсия, так как уровень ПСА и результаты пальпации указывают на наличие рака простаты.
В последние годы в качестве дополнительных методов диагностики карциномы простаты стали широко использоваться магнитно-резонансная томография (мультипараметрическая МРТ) и позитронно-эмиссионная томография(ПЭТ/КТ). Применение с недавних пор нового революционного метода ПСМА –ПЭТ/КТ позволило значительно усовершенствовать процесс неинвазивной диагностики рака простаты.
На поверхности клеток раковой опухоли синтезируется белок, так называемый простатический специфический мембранный антиген (сокращенно ПСМА), который можно обнаружить с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ/КТ), так как ПСМА очень чувствителен к этой процедуре. Данный способ диагностики является дополнением к трансректальному ультразвуковому доказательству локализации опухоли простаты. Если в ходе исследования совместить и сопоставить изображения МРТ и ПЭТ/КТ с данными трансректального ультразвукового исследования, то можно получить точную трехмерную картину месторасположения и размера подозреваемой опухоли (фузионное изображение). Для проведения процедуры фузионной биопсии мы используем новейшую роботизированную систему «iSR`obotTM Mona-Lisa»-(Робот Мона Лиза) в комплексе с МРТ и ПСМА – ПЭТ/КТ, которые являются на сегодняшний день наиболее эффективными технологиями диагностики рака предстательной железы.
Процедура биопсии предстательной железы при помощи новейшей роботизированной системы «iSR`obotTM Mona-Lisa»-(Робот Мона Лиза)
Контуры предполагаемых участков опухоли очерчиваются с помощью специальной компьютерной программы в МРТ или в ПСМА – ПЭТ/КТ – устройствах, а затем эти данные вводятся в прибор для биопсии.
Выявление и оценка опухолевых новообразований проводится междисциплинарной командой врачей радиологической клиники и отделения ядерной медицины. Путем наложения и совмещения цифровых данных МРТ или ПСМА - ПЭТ/КТ, включая снимки подозреваемой области опухоли с результатов УЗИ, получают её трехмерное изображение. Процесс слияния картинок происходит по специально отмеченным анатомическим опорным точкам простаты, в итоге которого врач получает ультразвуковые трехмерные изображения железы и опухоли в режиме реального времени.
Следующим шагом является локализация точек отбора проб для исследования. Угол наклона и глубина проникновения биопсийной иглы рассчитывается также с помощью компьютерной программы с целью более точного достижения ею участка предполагаемой опухоли. Роботизированная система при этом ювелирно управляет биопсийной иглой и осуществляет прицельно точный забор фрагментов опухолевой ткани. Оператор может при этом следить за ходом операции и четко контролировать весь процесс, сидя у монитора.
Важным преимуществом использования этой системы является выбор пути доступа к простате. Вследствие устойчивости кишечных бактерий к антибиотикам иногда возникают осложнения после трансректального способа (через прямую кишку) биопсии простаты. Новый метод позволяет проводить процедуру биопсии перинеально (через промежность) и тем самым предотвращать возможность проникновения кишечных бактерий в кровь. Для этого в области промежности делаются всего два маленьких прокола, через которые берутся образцы тканей опухоли.
Специально разработанная программа роботизированной системы «iSR`obotTM Mona-Lisa-Systems» демонстрирует на экране трехмерное изображение места забора проб для биопсии, и образцы тканей с различной степенью агрессивности врач может тут же на месте идентифицировать. Таким образом, с помощью роботизированного метода диагностики можно получить пространственное изображение опухоли и определить её размер. Эта информация служит основой для выбора оптимального вида лечения в зависимости от стадии развития заболевания. Процедура биопсии проводится стационарно под кратковременной анестезией.
Роль онкомаркера ПСА
ПСА (PSA - prostate-specific antigen) – аббревиатура от «простатспецифический антиген». В 80-е годы прошлого века, вскоре после его первого обнаружения в сперме в 1979 г., ПСА получил статус онкомаркера рака предстательной железы.
ПСА – органоспецифический (простата), а не онкоспецифический маркер
Это значит, что повышение ПСА может наблюдаться даже при доброкачественном увеличении простаты (доброкачественная гиперплазия предстательной железы – ДГПЖ) или при ее воспалении (простатит).
Нормы для ПСА не существует. Более 10 лет предельным значением, при превышении которого рекомендовали проведение биопсии простаты, считали 4 нг/мл. Положительная предсказывающая ценность такой величины, то есть вероятность наличия рака простаты, составляет около 25%. Тем временем более точным показателем в выявлении клинически значимых опухолей оказалась скорость увеличения ПСА. Поводом для биопсии является прирост ПСА ≥ 0.5 нг/мл за год.
Более 90% рака предстательной железы обнаруживают благодаря определению уровня ПСА
Между тем пальпаторное исследование простаты через прямую кишку утратило свое значение, так как опухоль, которую можно прощупать, должна быть не менее 0.7 см в диаметре.
Поскольку по уровню ПСА часто невозможно четко отграничить доброкачественное увеличение простаты от рака, в последние годы предложены многочисленные вспомогательные параметры, которые в порядке убывающей сверху вниз клинической значимости коротко представлены в таблице:
Схема диагностики и лечения
Динамическое наблюдение после лечения
Роль ПСА неоспорима в ранней диагностике рака предстательной железы, так нельзя без него себе представить и динамическое наблюдение онкологических больных.
ПСА после радикальной простатэктомии – После удаления простаты уровень ПСА должен стремиться к нулю. Он снижается в соответствии со временем полураспада (от двух до трех дней) до значений ниже порога обнаружения (0.001 нг/мл – 0.1 нг/мл). При, по меньшей мере, двукратном превышении границы в 0.1 нг/мл говорят о биохимическом ПСА-рецидиве. Время начала подъема ПСА (рано или поздно) и время его удвоения (< 3 мес. или > 3 мес.) могут указывать на область рецидива (локально или метастазы).
ПСА после лучевой терапии - После лучевой терапии рака предстательной железы уровень ПСА должен также постепенно снижаться, продолжительность такого падения может достигать 60 месяцев. Если длительное время достаточным считали уровень < 0.5 нг/мл, то сейчас целевыми являются показатели < 0.2 нг/мл и даже < 0.1 нг/мл. Частый феномен лучевой терапии – преходящее повышение ПСА (PSA bounce), при этом подъем ПСА наблюдается не более чем в двух последовательных анализах и в конечном итоге отмечается снижение маркера. В случае с лучевой терапией сроки прироста и удвоения ПСА также указывают на локализацию рецидивирующей опухоли.
ПСА при метастазирующих опухолях – Лечение метастазирующего рака простаты также должно приводить к быстрому падению ПСА, прогностически значимым является уровень < 4 нг/мл. Регулярный последующий контроль ПСА подтверждает восприимчивость опухоли к выбранной терапии. При достоверном увеличении ПСА (по меньшей мере в двух анализах на 50% от наименьшего достигнутого уровня) требуется изменение тактики лечения. Подъем ПСА предшествует клиническому прогрессированию заболевания на 6-12 месяцев. Крайне редко происходит рост опухоли без повышения ПСА.