Хирургия грыж (паховые грыжи и грыжи брюшной стенки)
Что такое грыжа?
Грыжа представляет собой дефект брюшной стенки, через который происходит выпячивание внутрибрюшных тканей. Как правило, грыжа включает грыжевой мешок, сформированный брюшиной, которая выходит через грыжевое отверстие в подкожные ткани. В грыжевой мешок могут смещаться различные структуры брюшной полости — например, петли кишечника или большой сальник. Оперативное лечение грыж брюшной стенки, в частности паховых грыж, входит в число наиболее распространённых хирургических вмешательств в Германии.
Рис.: Cхематическое изображение грыжи (с разрешения Thieme Compliance)
Как развивается грыжа?
Грыжа развивается, когда брюшная стенка больше не может сдерживать внутрибрюшное давление. Это может быть вызвано врожденной слабостью брюшной стенки (паховая грыжа, пупочная грыжа) или приобретенной слабостью, обычно после перенесенной операции на брюшной полости (послеоперационная грыжа). Риск развития послеоперационной грыжи после срединной лапаротомии составляет от 10 до 20%, поэтому такие грыжи являются распространенной проблемой после общих или висцеральных хирургических процедур.
Грыжи могут возникать в различных частях брюшной стенки, но наиболее часто встречаются в области паха (паховая грыжа), в области пупка (пупочная грыжа/эпигастральная грыжа), а также на месте предыдущих разрезов (послеоперационная грыжа/инцизионная грыжа).
Какие симптомы грыжи?
Двумя основными симптомами грыжи являются боль в пораженной области и – в большинстве случаев – ощутимое (и часто видимое) выпячивание грыжи. Это выпячивание часто исчезает самостоятельно в положении лежа на спине. В большинстве случаев грыжевое отверстие можно прощупать как дефект в брюшной стенке.
Основной риск грыжи заключается в возможности ее ущемления. Ущемление характеризуется острой и сильной болью в области грыжи. При ущемленной грыже содержимое грыжевого мешка больше не может быть возвращено в брюшную полость. Ущемленная грыжа является неотложным состоянием и требует немедленного лечения для предотвращения возможных опасных для жизни осложнений.
Рис.: Сетка при операции на паховую грыжу
Какие существуют варианты лечения?
Во многих случаях лучшим лечением грыжи является операция. У некоторых пациентов с отсутствием или минимальными симптомами грыжи может быть использована тактика «выжидательного наблюдения» как альтернативный метод лечения. У некоторых пациентов хирургическое вмешательство можно предотвратить, хотя у многих пациентов в дальнейшем все же потребуется операция из-за увеличения размеров грыжи или усиления симптомов в период выжидательного наблюдения.
Современные хирургические методы лечения грыж включают установку синтетической сетки (полипропиленовой или из других материалов) для минимизации риска рецидива грыжи. Если пациент отказывается от установки сетки, с ним может быть обсужден индивидуальный подход к лечению – восстановление грыжи естественными тканями (например, метод Шоулдайса).
Хирургическое лечение паховых грыж
Для оперативного лечения паховых грыж применяются два основных метода:
традиционный открытый способ (операция по Лихтенштейну) и малоинвазивная лапароскопическая техника – трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPP). В обоих случаях задняя стенка пахового канала укрепляется с использованием синтетической сетки.
Оба метода зарекомендовали себя как эффективные и надёжные, обеспечивая крайне низкий риск рецидива грыжи. При этом лапароскопическая методика может иметь определённые преимущества в отношении снижения послеоперационной боли. В большинстве случаев мы отдаём предпочтение лапароскопическому доступу TAPP, однако при рецидивирующих или крупных мошоночных грыжах требуется индивидуальный подход к выбору оптимальной тактики лечения.
В дополнение к стандартной терапии паховых грыж мы предлагаем специализированное лечение сложных случаев – рецидивирующих грыж и хронического болевого синдрома после оперативных вмешательств.
Хирургическое лечение пупочных, эпигастральных и послеоперационных грыж
Выбор метода хирургического лечения пупочных, эпигастральных и послеоперационных (вентральных) грыж зависит от их размеров, локализации и индивидуальных особенностей пациента.
Небольшие вентральные грыжи могут быть могут быть устранены с помощью ушивания. Однако при размере грыжевого дефекта от 1-2 см рекомендуется укрепление брюшной стенки синтетической сеткой для снижения риска рецидива. При дефектах до 4 см возможно проведение открытой преперитонеальной герниопластики с установкой сетчатого имплантата. Альтернативой может быть применение малоинвазивной лапароскопической техники – особенно при грыжах менее 4 см у пациентов с избыточной массой тела.
Грыжи размером более 4 см, как правило, лечатся с применением методики Sublay или оперативного подхода Rives-Stoppa. В случае очень крупных грыж (свыше 10 см в диаметре) требуется расширенная реконструкция брюшной стенки с использованием технологии разделения компонентов — либо по передней линии (техника Ramirez), либо по задней стенке (TAR-пластика). Эти методы позволяют обеспечить надёжное фасциальное закрытие с широким перекрытием сетки и восстановление анатомической целостности брюшной стенки.
В нашей клинике грыжи размером от 4 до 10 см преимущественно оперируются с использованием малоинвазивной методики eTEP (расширенная внебрюшинная экстраперитонеальная герниопластика), основанной на принципах Rives-Stoppa-Sublay. Мы также выполняем малоинвазивные вмешательства с разделением компонентов, при которых достигается эффективная реконструкция без необходимости лапаротомии.
Открытая операция рассматривается только при очень больших или анатомически сложных грыжах.
Методика IPOM (Onlay-пластика), при которой сетка устанавливается внутри брюшной полости, связана с повышенным риском послеоперационных и отсроченных осложнений –таких как спайки, кишечная непроходимость и образование свищей. Поэтому этот подход используется нами лишь в исключительных случаях, когда другие варианты технически невозможны:
Рис.: Положение сетки при операции на вентральной грыже
A) Sublay-метод предусматривает установку синтетической сетки в ретромышечное пространство, где она надёжно интегрируется в структуру брюшной стенки и не контактирует с внутренними органами благодаря защитному барьеру из брюшины и задней фасции. Это возможно как при «классической» открытой операции по Rives-Stoppa, так и при малоинвазивной eTEP-технике.
B) Методика IPOM требует применения специальных композитных сеток с защитным покрытием, поскольку имплантат размещается непосредственно в брюшной полости.
Лечение сложных (рецидивирующих) грыж
Очень крупные вентральные грыжи (диаметром более 15 см) или грыжи с выраженным грыжевым мешком, превышающим 20% объёма брюшной полости, часто требуют дополнительных хирургических и/или подготовительных мероприятий для достижения надёжного и долгосрочного фасциального закрытия.
Благодаря современным методам разделения компонентов в сочетании с интраоперационной фасциальной тракцией, в большинстве случаев cложных грыж удаётся выполнить первичное фасциальное закрытие, что является ключевым условием для успешной реконструкции брюшной стенки.
В качестве подготовительных мер пациентам может быть предложено химическое разделение компонентов – путём инъекций ботулотоксина типа A в боковые мышцы брюшной стенки. При необходимости эта процедура может сочетаться с предоперационным прогрессивным пневмоперитонеумом. Такой подход позволяет улучшить эластичность и мобильность тканей, что способствует эффективному закрытию фасциального дефекта. Подготовка проводится за 4-6 недель до операции.
У пациентов с ожирением отмечается повышенный риск периоперационных осложнений и рецидивов грыжи. Поэтому в таких случаях мы интегрируем лечение в метаболическую терапевтическую концепцию, включающую:
- индивидуальные консультации по питанию
- применение агонистов рецепторов ГПП-1 (например, Semaglutid®)
- при необходимости – метаболическую хирургию (рукавная гастрэктомия, шунтирование по Roux-en-Y)
Все указанные процедуры доступны в нашей клинике. Каждый клинический случай рассматривается индивидуально, и мы предлагаем пациенту персонализированную стратегию лечения.