Глубокая стимуляция мозга (DBS)

Что такое глубокая стимуляция мозга (DBS)?

Глубокая стимуляция мозга (THS, англ. Deep Brain Stimulation, DBS) — это нейрохирургическая процедура, при которой тонкие электроды вводятся точно в определённые участки головного мозга.

Эти электроды соединяются с импульсным генератором (нейростимулятором), который, подобно кардиостимулятору, размещается под кожей — чаще всего под ключицей. Генератор посылает слабые электрические импульсы в целевые области мозга, регулируя их активность. Он состоит из аккумулятора  и электроники для точного управления подаваемыми импульсами.

Как работает глубокая стимуляция мозга (DBS)?

При данном методе электрические импульсы направляются на нервные клетки в целевых областях мозга. Они способны успокаивать чрезмерно активные нейроны или, наоборот, стимулировать недостаточно активные, восстанавливая нормальную работу нарушенных сетей. Для достижения наилучшего терапевтического эффекта параметры стимуляции — частота, длительность импульса и напряжение — подбираются индивидуально для каждого пациента.

Заболевания и зоны стимуляции

При некоторых заболеваниях медикаментозное лечение становится недостаточно эффективным или вызывает тяжелые побочные эффекты. В таких случаях глубокая стимуляция мозга (DBS) может стать альтернативным вариантом.

Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона — это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, возникающее из-за утраты в мозге нервных клеток, вырабатывающих дофамин. К классическим симптомам относятся тремор (дрожание), мышечная скованность (ригидность), замедленные движения (брадикинез) и нарушение равновесия.

На поздних стадиях многие пациенты сталкиваются с серьезными нарушениями двигательной активности (ON–OFF-флуктуации), характеризующимися резким, непредсказуемым переходом от хорошей подвижности («ON»-период) к выраженной обездвиженности («OFF»-период), а также неконтролируемыми избыточными движениями (дискинезиями) даже при оптимальной медикаментозной терапии.

Глубокая стимуляция мозга (DBS) может также рассматриваться у пациентов с болезнью Паркинсона, которые по-прежнему хорошо реагируют на лечение Л-Допой, но страдают от выраженных флуктуаций, дискинезий или других побочных эффектов.

Правильная постановка диагноза и возраст заболевания до 70 лет являются важными условиями для успешного применения метода.

Целевые области при болезни Паркинсона

1. Субталамическое ядро (STN)

• Наиболее часто выбираемая целевая область при болезни Паркинсона.
• Чаще всего применяется при выраженных колебаниях двигательной активности.
• Эффективно для устранения всех основных симптомов: тремор, ригидность, брадикинез.
• Позволяет часто существенно снизить дозу препаратов (на 30–60%).
• Иногда может вызывать колебания настроения или когнитивные изменения.

2. Внутренний сегмент бледного шара (GPI)

• Особенно эффективно при дискинезиях.
• Возможность снижения дозы лекарств меньше, чем при стимуляции STN.
• Меньший риск психиатрических побочных эффектов.
• Предпочтительно у пожилых пациентов или при уже присутсвующих когнитивных нарушениях.

3. Промежуточное вентральное ядро таламуса (VIM)

• Применяется в основном для снижения степени тремора.
• Менее эффективно в отношении других симптомов болезни Паркинсона.
• Сегодня применяется реже, кроме случаев тремор-доминантной формы Паркинсона.
• Может использоваться также при эссенциальном треморе.

Выбор зоны стимуляции подбирается индивидуально и зависит от доминирующих симптомов, возраста пациента, когнитивных функций и других специфических факторов.

Глубокая стимуляция мозга (DBS) способна значительно улучшить качество жизни, облегчая двигательные симптомы в среднем на 60–70% и уменьшая осложнения, связанные с лечением.

Эссенциальный тремор

Эссенциальный тремор является самым распространённым двигательным расстройством и встречается примерно у 4–5% людей старше 65 лет. В отличие от тремора при болезни Паркинсона, он проявляется преимущественно при движении и удержании определенного положения и ослабевает в состоянии покоя.

Наиболее часто поражаются кисти рук, однако тремор может также затрагивать голову, голосовые связки, язык и другие части тела. Заболевание нередко имеет наследственную природу. Характерной особенностью является то, что многие пациенты отмечают временное уменьшение тремора после приёма небольших доз алкоголя.

Эссенциальный тремор может значительно снижать качество жизни, затрудняя выполнение повседневных действий — приём пищи, питьё, письмо, а также любую работу, требующую точных движений. Помимо физических ограничений, заболевание нередко приводит к психологическому дискомфорту, чувству стыда и социальной изоляции.

Медикаментозная терапия с применением пропранолола (бета-блокатор) или примидона (противоэпилептический препарат) эффективна примерно у половины пациентов. Однако со временем её эффективность часто снижается, либо лечение сопровождается нежелательными побочными эффектами.

Глубокая стимуляция мозга (DBS) является особенно результативным методом в случае не поддающегося медикаментозной терапии эссенциального тремора. Основной мишенью стимуляции является вентральное промежуточное ядро таламуса (Vim). Данная терапия позволяет уменьшить выраженность тремора на 80–90%, что приводит к существенному улучшению функциональных возможностей и качества жизни пациентов. Как правило, эффект сохраняется на протяжении многих лет, хотя у части больных возможно постепенное снижение эффективности.

К типичным кандидатам для проведения DBS относятся пациенты с тяжёлым, инвалидизирующим тремором, недостаточно поддающимся медикаментозному лечению и существенно ограничивающим повседневную активность. В отличие от болезни Паркинсона, возраст имеет меньшее значение, при условии, что общее соматическое состояние пациента позволяет выполнить нейрохирургическое вмешательство.

Дистония

Дистония — это неврологическое двигательное расстройство, характеризующееся стойкими или повторяющимися мышечными сокращениями. Эти сокращения приводят к непроизвольным скручивающим движениям, неестественным позам и повторяющимся движениям.

Дистонии могут затрагивать один участок тела (фокальная дистония), несколько соседних областей (сегментарная дистония), либо все тело (генерализованная дистония).

Примерами фокальных дистоний являются:

• Цервикальная дистония (тортиколлис): спазмы мышц шеи, приводящие к непроизвольным поворотам и запрокидыванию головы
• Блефароспазм: непроизвольное смыкание век
• Оромандибулярная дистония: спазмы челюсти и мышц лица
• Писчий спазм: судорога кисти при письме

Первичная дистония часто имеет генетическую природу, при этом мутация гена DYT1 является наиболее частой причиной раннего начала генерализованных дистоний. Симптомы обычно появляются в детстве или юности в одной области тела и постепенно распространяются.

Глубокая стимуляция мозга (DBS) зарекомендовала себя как эффективный метод лечения тяжёлых дистоний, не поддающихся медикаментозной терапии. Основной мишенью для стимуляции является внутреннее бледное ядро (Globus pallidus internus, GPi). В отличие от болезни Паркинсона или эссенциального тремора, полный эффект DBS при дистонии часто проявляется лишь через несколько недель или месяцев, поскольку нейронным сетям требуется время для перестройки.

Наиболее благоприятные результаты наблюдаются при первичных генерализованных или сегментарных дистониях с мутацией DYT1 — улучшение достигается в 60–90%. При фокальных дистониях обычно сначала проводится ботулинотерапия, и лишь при недостаточной эффективности рассматривается возможность DBS.

Вторичная дистония

Вторичные дистонии отличаются от первичных тем, что имеют установленные причины, такие как повреждения мозга, инсульты, гипоксия при родах, инфекции, определённые лекарства или метаболические нарушения. Наиболее распространённой формой является церебральное двигательное расстройство после раннего поражения мозга.

Клиническая картина вторичных дистоний часто более сложная, чем при первичных формах, и может сочетаться с другими двигательными расстройствами, такими как спастичность, хорея (быстрые, непроизвольные, резкие движения) или атетоз (медленные, извивающиеся, непроизвольные движения). Симптомы могут значительно изменяться в течение дня и усиливаться под влиянием усталости, стресса или определённых положений тела.

Применение глубокой стимуляции мозга (DBS) при вторичных дистониях является более сложным, а результаты менее предсказуемыми, чем при первичных формах. Успех терапии во многом зависит от основного заболевания, возраста начала расстройства и длительности болезни.

• При дистоническом церебральном параличе улучшение моторных функций обычно составляет 20–30%.
• При поздних (тардивных) дистониях, вызванных лекарствами, DBS показывает более высокий эффект — улучшение 50–70%.

Основной мишенью стимуляции также является внутреннее бледное ядро (Globus pallidus internus, GPi).

Ключевым аспектом при вторичных дистониях является тщательный отбор пациентов и разъяснение возможных результатов, чтобы избежать нереалистичных ожиданий. В большинстве случаев основной целью является облегчение ухода за пациентом и снижение боли, а не полное восстановление функций.

Фокальная эпилепсия

Лечение фокальной эпилепсии производится совместно с командой специалистов эпилептического центра. В данном случае необходимы регулярные амбулаторные наблюдения.

Эпилепсия — это хроническое неврологическое заболевание, характеризующееся непровоизвольными повторяющимися эпилептическими приступами, которые возникают вследствие аномальной, синхронизированной электрической активности мозга. По данным ВОЗ, около 50 миллионов человек в мире страдают эпилепсией, при этом частота заболевания статистически выше в детском и пожилом возрасте.

Стандартное лечение включает в себя противоэпилептические препараты (ПЭП), которые позволяют контролировать приступы примерно у 70% пациентов.

При медикаментозно-резистентной эпилепсии — когда приступы продолжаются несмотря на адекватное лечение двумя различными ПЭП — рассматриваются резективные хирургические операции, направленные на удаление очага приступов.

Глубокая стимуляция мозга (DBS) применяется у пациентов с медикаментозно-резистентной эпилепсией, у которых резективная операция невозможна, например, если:

• очаг приступов невозможно точно локализовать,
• имеется несколько очагов,
• очаг находится в функционально важной области мозга,
• предыдущие операции оказались неэффективными.

Основными зоны стимуляции DBS при эпилепсии являются:

• переднее ядро таламуса (ANT),
• центромедианное ядро таламуса,
• гиппокамп,
• мозжечок.

Наиболее изучена стимуляция переднего ядра таламуса (ANT). Так, в исследовании SANTE после двух лет наблюдения среднее снижение частоты приступов составило 56%, при этом около половины пациентов достигли уменьшения числа приступов на 50% и более.

Эффект DBS при эпилепсии развивается постепенно, в течение месяцев или даже лет, и у некоторых пациентов его эффективность может со временем увеличиваться. В отличие от болезни Паркинсона или эссенциального тремора, немедленного контроля приступов при включении стимуляции ожидать нельзя. Противоэпилептическое медикаментозное лечение обычно продолжается, но при хорошем эффекте DBS доза препаратов может быть снижена.